Остеопороз: как выявить потерю костной массы до перелома

Статистика неумолима: каждые три секунды где-то в мире случается перелом, связанный с остеопорозом костей. По расчётам Международного фонда остеопороза (IOF, 2023), таких переломов насчитывается свыше 8,9 миллиона в год. Парадокс в том, что это заболевание костей не предупреждает о себе болью о себе болью — годами оно разрушает «изнутри», не оставляя никаких следов, которые пациент мог бы самостоятельно заметить. Отсюда и меткое прозвище — «тихая эпидемия».

В России, по оценкам Российской ассоциации по остеопорозу (РАОП), с этой патологией живут порядка 14 миллионов человек. Ещё 20 миллионов находятся в переходной зоне — у них уже выявлена остеопения, предшественница полноценного заболевания. Тревожнее всего то, что больше половины этих людей попадают к врачу не с жалобами на хрупкость костей, а уже с переломом.

Остеопороз: что это за заболевание костей и почему его называют «тихой» болезнью

С точки зрения патофизиологии болезнь характеризуется двумя взаимосвязанными процессами: прогрессирующим снижением минеральной плотности костной ткани и разрушением её внутренней трёхмерной архитектуры. Согласно определению ВОЗ, закреплённому в клинических рекомендациях Минздрава РФ 2021 года, остеопороз входит в группу метаболических болезней скелета и характеризуется повышенным риском патологических переломов.

Главная клиническая особенность этой патологии — отсутствие субъективных признаков на протяжении многих лет. Кость теряет прочность незаметно: ни острой боли, ни деформации, ни отёка. Изменения на клеточном и тканевом уровнях накапливаются годами, а внешний сигнал тревоги — перелом — звучит, когда структура уже серьёзно подорвана. Именно поэтому ранняя диагностика остаётся единственным надёжным способом перехватить болезнь до её грозного финала.

Кратко: По данным IOF, каждая вторая женщина и каждый четвёртый мужчина старше 50 лет получат хотя бы один остеопоротический перелом. При этом заболевание до момента перелома не даёт симптомов, которые пациент мог бы самостоятельно распознать.

Что происходит с костной тканью: снижение плотности и хрупкость костей

Живая кость непрерывно обновляется. Остеобласты выстраивают белковый коллагеновый каркас и насыщают его минералами, остеокласты растворяют постаревшие участки. До 25-30 лет строительство опережает разборку — так формируется «пик костной массы». После 40 лет маятник качается в другую сторону: среднегодовые потери достигают 0,5% у взрослого человека, а у женщин в первые 5-10 лет после менопаузы этот темп ускоряется до 2-3% в год. Это не просто цифры: через 10 лет после менопаузы кость может потерять 15-20% от своей пиковой плотности.

Структурно нарушение выглядит так: трабекулярная сеть — губчатое вещество внутри кости — становится всё более разреженной. Перекладины истончаются, некоторые из них полностью рассасываются, расстояния между ними увеличиваются. В итоге кость напоминает не плотную губку, а редкую сетку: нагрузку она держит с трудом. Именно поэтому при хрупкостикостей перелом может случиться при падении с высоты собственного роста, от кашля или резкого поворота туловища.

Youtube-канал о долголетии

Почему к вечеру «не думается»?

Видео врача — 7 минут. Что стоит за хронической усталостью и туманом в голове, и какие показатели проверить, прежде чем грешить на возраст.

Посмотреть видео на Youtube →

Где ломается чаще всего

Три анатомические зоны несут на себе основной удар:

• Тела позвонков — компрессионные переломы, нередко безболезненные или принимаемые пациентом за «спинной прострел»;

• Шейка бедра — наиболее опасный перелом: 30-дневная летальность составляет 5-10%, а в течение первого года погибают 20-30% пациентов;

• Дистальная лучевая кость — перелом при попытке удержаться руками при падении.

Причины и факторы риска остеопороза: возраст, менопауза и образ жизни

Причины потери костной массы многообразны. Клинически их разделяют на две группы: немодифицируемые (генетические, физиологические) и модифицируемые (связанные с образом жизни и сопутствующими состояниями).

Отдельный клинический пласт — вторичный остеопороз. Его развитие обусловлено не столько возрастом, сколько фоновыми состояниями: ревматоидным артритом, первичным гиперпаратиреозом, синдромами мальабсорбции, сахарным диабетом 1-го типа, хронической болезнью почек. По данным систематических обзоров, вторичные формы выявляются у 20% женщин с остеопорозом и почти у половины мужчин с этим диагнозом — факт, который нередко остаётся незамеченным при поверхностной диагностике.

Остеопороз костей: симптомы, которые появляются слишком поздно

Говорить о классической клинической картине в случае остеопороза затруднительно: остеопороз костей почти не даёт симптомов в привычном понимании. Тем не менее существует несколько косвенных признаков, которые при внимательном отношении к собственному телу могут насторожить пациента:

• Уменьшение роста более чем на 4 см от показателя в возрасте 25 лет — один из критериев ISCD (2019), косвенно указывающих на компрессионные переломы тел позвонков;

• Хроническая боль в спине — диффузная, тупая, усиливающаяся к вечеру; при остром компрессионном переломе — внезапная и резкая;

• Кифотическая деформация (вдовий горб) — следствие множественных клиновидных переломов грудных позвонков;

• Изменение пропорций тела: туловище визуально укорачивается, живот «висит» из-за сближения рёбер и крыльев подвздошной кости.

Перечисленные симптомы списываются на «возрастной остеохондроз» или усталость. По данным европейского исследования EVOS, от 30 до 40% компрессионных переломов позвонков вообще не диагностируются — они не вызывают острой боли и случайно обнаруживаются при рентгенографии по другому поводу.

Предупреждение: Боль в спине, заметное снижение роста или сутулость, появившаяся во взрослом возрасте, — не «возрастная норма», а повод для денситометрии. Самостоятельный приём кальция без обследования проблему не решит.

Почему важно выявить потерю костной массы до первого перелома

В клинической остеологии есть понятие «каскада переломов»: первый перелом при остеопорозе повышает вероятность второго в 2-4 раза (Kanis JA et al., JBMR, 2021). Каждый последующий случается быстрее и при меньшей нагрузке. При переломе шейки бедра каждый второй выживший пациент нуждается в постоянном уходе, а летальность в первые 12 месяцев достигает 20-30%.

Масштаб общественной проблемы хорошо иллюстрируют экономические расчёты: прямые и косвенные потери от остеопоротических переломов в Европе, по данным IOF, превышают 37 миллиардов евро ежегодно.

Между тем, если выявить снижение плотности костей до первого перелома, картина кардинально меняется. Лечение на стадии остеопении или бессимптомного остеопороза позволяет остановить прогрессирование и сохранить качество жизни. По данным Cochrane Review (2023), своевременное назначение бисфосфонатов снижает риск перелома тела позвонка на 40-60%, перелома шейки бедра — на 20-30%.

Обнаружить тревожные изменения на ранней стадии помогает, в том числе, полный чек-ап организма в Москве, в рамках которого одновременно оцениваются несколько факторов риска и формируется персонализированная стратегия наблюдения.

Плотность костей при остеопорозе: что показывает денситометрия

Стандартом измерения плотности костей при остеопорозе остаётся двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия — DXA. Именно этот метод рекомендован ВОЗ, Международным обществом клинической денситометрии (ISCD) и российским Минздравом. DXA измеряет минеральную плотность кости (BMD, г/см²) в двух ключевых зонах: поясничных позвонках L1-L4 и проксимальном отделе бедра (шейка и суммарный показатель).

Лучевая нагрузка при DXA составляет 1-5 мкЗв — примерно в 50-100 раз меньше, чем при рентгенографии грудной клетки. Процедура занимает 10-15 минут, не требует никакой предварительной подготовки, безболезненна и безопасна даже при многократном повторении.

Что ещё умеют современные DXA-аппараты

• VFA (Vertebral Fracture Assessment) — автоматическая оценка деформаций позвонков, позволяющая выявить бессимптомные компрессионные переломы без дополнительного рентгеновского снимка;

• TBS (Trabecular Bone Score) — расчётный индекс микроархитектуры, отражающий «качество» трабекулярной сети вне зависимости от абсолютного значения BMD;

• Body Composition — соотношение мышечной, жировой и костной масс, принципиально важное для диагностики саркопении и оценки статокинетического риска падений.

Т-критерий денситометрии: норма, остеопения и остеопороз (T-score ниже −2,5)

Итоговый показатель DXA выражается через Т-критерий — число стандартных отклонений, на которое полученная BMD отличается от среднего значения пиковой костной массы у молодых взрослых. Классификация ВОЗ остаётся актуальной с 1994 года и применяется в ежедневной клинической практике:

У пациентов моложе 50 лет для диагностики применяется Z-критерий: он сравнивает BMD конкретного пациента со сверстниками того же пола. Значение Z-score ниже −2,0 трактуется как «ниже ожидаемого для данного возраста» и требует обязательного поиска вторичных причин.

Степени остеопороза: от остеопении до тяжёлой формы с переломом

Практическая классификация степеней остеопороза объединяет инструментальные данные с клинической картиной. В МКБ-10 предусмотрены отдельные коды (M80-M82) в зависимости от наличия переломов и этиологии. В повседневной работе удобнее разграничивать три практические стадии:

• Стадия I — остеопения (T-score от −1,0 до −2,5). Клинически молчащая. Требует коррекции образа жизни, устранения дефицитов и повторного DXA раз в 1-2 года. Фармакотерапия обсуждается при высоком FRAX.

• Стадия II — остеопороз без перелома (T-score −2,5 и ниже). 10-летний риск перелома по шкале FRAX, как правило, превышает 10-20%. Показано медикаментозное лечение.

• Стадия III — тяжёлый остеопороз: T-score −2,5 и ниже на фоне одного и более переломов. Мультидисциплинарный подход, активная терапия, реабилитация, оценка риска падений.

Показательный клинический нюанс: тяжесть стадии не всегда совпадает с выраженностью жалоб. Пациент с тяжёлым остеопорозом и множественными переломами позвонков может привыкнуть к фоновой боли и объяснять её «возрастом», тогда как пациент с остеопенией, наоборот, активно ищет причину тревожащего его дискомфорта.

FRAX: как оценивают 10-летний риск переломов

FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) — разработанный под эгидой ВОЗ алгоритм, рассчитывающий вероятность основных остеопоротических переломов (позвоночник, шейка бедра, плечо, лучевая кость) за ближайшие 10 лет. Модель откалибрована для российской популяции и находится в открытом доступе (shef.ac.uk/FRAX). Расчёт занимает несколько минут.

Входные данные алгоритма

• Возраст и пол;

• Индекс массы тела;

• Перенесённые низкоэнергетические переломы;

• Перелом шейки бедра у отца или матери;

• Статус курения и употребление алкоголя;

• Приём глюкокортикостероидов;

• Ревматоидный артрит или другие состояния, ассоциированные с остеопорозом;

• Показатель BMD при наличии денситометрии.

По действующим клиническим рекомендациям Минздрава РФ (2021) и консенсусу ESCEO/IOF (2023), медикаментозную терапию обсуждают при 10-летней вероятности перелома шейки бедра ≥10% или основных остеопоротических переломов ≥20%. Важно понимать: FRAX — инструмент скрининга, а не диагностики. Его результаты всегда рассматриваются врачом в контексте полной клинической картины.

Что важно знать пациенту: Калькулятор FRAX доступен онлайн бесплатно. Если итоговые цифры превышают указанные пороги — не ждите перелома: обратитесь к врачу за назначением терапии. При уже установленном остеопорозе по DXA FRAX применяется как дополнительный, а не основной критерий.

Анализ на остеопороз: кальций, витамин D и маркеры костного обмена

Лабораторное обследование при анализе на остеопороз служит трём целям: оценить активность костного метаболизма, выявить вторичные причины и создать исходный «паспорт» показателей перед назначением лечения. Клинические рекомендации Минздрава РФ (2021) включают следующий минимальный набор:

Дефицит витамина D — крайне распространённый фон, на котором развитие остеопороза значительно ускоряется. По данным исследований 2022-2024 годов, у жителей центральных и северных регионов России этот показатель ниже нормы в 50-80% случаев. Коррекция дефицита — обязательный первый шаг вне зависимости от показателей денситометрии.

Для быстрого насыщения организма витаминами и микроэлементами, влияющими на костный обмен, применяются витаминные и нутриентные капельницы в Москве — они позволяют обойти барьер кишечного всасывания и в короткие сроки восстановить дефицитные уровни.

Кому и когда проходить обследование: группы риска и скрининг

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ (2021) и позиции Международного общества клинической денситометрии (ISCD, 2019), денситометрию DXA проводят следующим категориям пациентов:

Показания к денситометрии

• Женщины 65 лет и старше — плановый скрининг независимо от симптомов;

• Женщины в постменопаузе моложе 65 лет — при наличии хотя бы одного фактора риска;

• Мужчины 70 лет и старше — плановое обследование;

• Мужчины 50-69 лет — при гипогонадизме, приёме ГКС или перенесённом переломе;

• Пациенты любого возраста после перелома при минимальной травме;

• Пациенты с заболеваниями, ассоциированными с потерей костной массы (ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишечника, первичный гиперпаратиреоз, ХБП, приём ГКС более 3 месяцев).

Периодичность повторного контроля

Оптимальный интервал зависит от исходной картины: при норме и низком FRAX — раз в 2-3 года, при остеопорозе или активной терапии — ежегодно. Лабораторный мониторинг (CTX, P1NP) рекомендован через 3-6 месяцев от начала лечения для ранней оценки ответа на препарат (ESCEO, 2023).

Быстрые выводы: • Женщинам от 65 лет — DXA как плановый скрининг. • После перелома при минимальной нагрузке — денситометрия обязательна в любом возрасте. • FRAX дополняет, но не заменяет DXA. • Минимальный лабораторный набор: 25(OH)D, кальций ионизированный, ПТГ, CTX.

Остеопороз: лечение — кальций, витамин D, бисфосфонаты и деносумаб

Стратегия лечения остеопороза строится на трёх взаимодополняющих уровнях: нутритивная основа, фармакологическая терапия и немедикаментозные меры. Выбор препарата определяется степенью риска перелома, переносимостью, сопутствующими состояниями и предпочтениями пациента.

Нутритивная основа: кальций и витамин D

Кальций и витамин D — базис, без которого любая фармакотерапия работает хуже. Суточная потребность в кальции для женщин старше 50 лет и мужчин старше 70 составляет 1200 мг (диета + препараты). Дополнительная доза витамина D при подтверждённом дефиците — 1500-2000 МЕ/сут в поддерживающем режиме, при тяжёлом дефиците (≤10 нг/мл) — до 4000-5000 МЕ/сут под контролем 25(OH)D (Минздрав РФ, 2021).

Антирезорбтивные препараты

Данные Cochrane (2023) подтверждают высокую эффективность бисфосфонатов при благоприятном профиле безопасности при условии соблюдения правил приёма. Деносумаб как моноклональное антитело к RANKL демонстрирует более выраженное увеличение BMD, однако при его резкой отмене возникает рикошетный эффект — потеря набранной плотности и высокий риск множественных переломов позвонков. Переход с деносумаба на другой препарат требует строгого клинического контроля.

Анаболическая терапия при тяжёлом остеопорозе

При T-score −2,5 и ниже с переломами или при неэффективности антирезорбтивных средств применяют препараты с преимущественно костеобразующим действием. Терипаратид — аналог паратиреоидного гормона — снижает риск переломов позвонков на 65% и нонвертебральных переломов на 53% по данным исследования FPT (NEJM, 2001). Ромозозумаб, зарегистрированный в России, ингибирует склеростин и одновременно усиливает костеобразование и снижает резорбцию — двойной механизм действия, недостижимый при монотерапии антирезорбтивными средствами.

В рамках антивозрастных программ клиники поддержку метаболического статуса организма обеспечивают, в том числе, капельницы для омоложения — они направлены на коррекцию дефицитных состояний, оказывающих влияние на костнуюткань и общий метаболический фон.

Клинические рекомендации: как остановить потерю костной массы

Актуальные клинические рекомендации по остеопорозу в России (Минздрав РФ, 2021) разработаны в соответствии с международными стандартами ESCEO/IOF 2023 года. Их ключевые положения:

• Диагноз устанавливается при T-score −2,5 и ниже в поясничном отделе или проксимальном бедре либо при наличии низкоэнергетического перелома вне зависимости от BMD;

• До назначения фармакотерапии обязательно исключение вторичных причин и полноценное лабораторное обследование;

• Минимальная длительность приёма бисфосфонатов — 3-5 лет; после этого обсуждается «препарат-холидей» с мониторингом CTX и BMD;

• Смена препарата показана при потере BMD ≥5% на фоне лечения или повторном переломе;

• Монотерапия кальцием и витамином D при установленном остеопорозе недостаточна и не рекомендована (ESCEO, 2023);

• Контроль эффективности — ежегодная денситометрия и маркеры костного обмена через 3 и 6 месяцев от начала приёма.

Отдельного внимания заслуживает вопрос приверженности. По данным исследования PERSIST (2023), через 12 месяцев лечить себя продолжают лишь около 50% пациентов, начавших бисфосфонаты. Ключевые меры удержания — разъяснение целей терапии, выбор наиболее удобного режима (еженедельный пероральный или ежегодный инфузионный) и регулярный мониторинг.

Профилактика остеопороза и переломов: нагрузка, питание и защита от падений

Профилактика потери костной массы — не разовое мероприятие для пожилых, а стратегия, начинающаяся в детстве. Чем выше «пик костной массы», сформированный до 25-30 лет, тем больший запас прочности имеет скелет в зрелом возрасте.

Физическая активность

Упражнения с осевой нагрузкой (ходьба, бег, прыжки, силовые тренировки) стимулируют остеобластическую активность и сохраняют BMD. Упражнения на баланс (тай-чи, скандинавская ходьба, йога) уменьшают риск падений — главного триггера переломов у пожилых. По данным мета-анализа Cochrane (2024), тренировки с сопротивлением снижают частоту падений у лиц 65+ на 21-34%. Сочетание обоих типов нагрузок даёт синергетический эффект.

Питание

Молочные продукты, твёрдые сыры, кунжут, брокколи, обогащённые растительные альтернативы молока — основные пищевые источники кальция. Один стакан молока содержит около 300 мг элементарного кальция. Превышать суточную дозу кальция из всех источников свыше 2500 мг не рекомендуется: по ряду наблюдательных данных, избыток ассоциирован с повышенным риском мочекаменной болезни и сердечно-сосудистых событий. Дополнительные препараты кальция назначаются только при невозможности покрыть потребность из пищи.

Защита от падений

У пациентов старшей возрастной группы профилактика падений по клинической значимости сопоставима с фармакотерапией. Программы снижения риска падений, рекомендованные NICE (2023), включают: устранение бытовых опасностей (нескользящие коврики, поручни, адекватное освещение), коррекцию нарушений зрения, пересмотр полипрагмазии (особенно бензодиазепинов и антигистаминных препаратов), ношение противоскользящей обуви и применение тазобедренных протекторов у пациентов с высоким риском.

Памятка пациенту: • Остеопороз не болит до перелома — не ждите боли. • DXA — главный диагностический метод: быстро, безопасно, точно. • Женщинам от 65 лет и мужчинам от 70 — денситометрия как плановое обследование. • Кальций и витамин D важны, но при T-score −2,5 не заменяют антирезорбтивную терапию. • Физическая активность + защита от падений = не менее эффективная стратегия, чем таблетка.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли восстановить утраченную костную массу?

Полностью вернуть исходную плотность, как правило, не удаётся. Однако современная терапия позволяет значительно замедлить потерю и даже добиться прироста BMD. Анаболические препараты (терипаратид) увеличивают плотность поясничного отдела позвоночника на 10-13% за 18-24 месяца. Главный ориентир — не нормализация T-score, а снижение риска перелома и сохранение подвижности.

Остеопороз — только женская проблема?

Нет. По данным IOF, остеопоротические переломы переносит каждый четвёртый мужчина старше 50 лет. При этом у мужчин заболевание диагностируется позже — и с более тяжёлыми последствиями: летальность после перелома шейки бедра у мужчин на 20-30% выше, чем у женщин.

Можно ли принимать кальций без назначения врача?

Дополнительный кальций (500-600 мг/сут сверх диетарного) и витамин D (1000-2000 МЕ/сут) при отсутствии гиперкальциемии и мочекаменной болезни допустимо принимать самостоятельно. При этом монотерапия этими добавками при T-score −2,5 и ниже — недостаточная мера: она не снижает риск переломов без добавления антирезорбтивного препарата.

Чем остеопения отличается от остеопороза?

Остеопения (T-score −1,0…−2,5) — промежуточная зона снижения плотности, которая сама по себе не является болезнью, но указывает на повышенный риск дальнейших потерь. Остеопороз (T-score −2,5 и ниже) — уже выраженное нарушение микроархитектуры костной ткани с реальным риском перелома при минимальной нагрузке.

Где пройти обследование в Москве?

Денситометрия DXA доступна как в государственных, так и в частных учреждениях Москвы. Важнее самого оборудования — интерпретация результата врачом с учётом FRAX, лабораторных показателей и клинической картины в целом. В специализированных клиниках превентивной медицины за один визит можно пройти комплексное обследование и получить персонализированный план наблюдения — без необходимости самостоятельно собирать данные от разных специалистов.

Список литературы

1. Российская ассоциация эндокринологов; Российская ассоциация по остеопорозу; Ассоциация ревматологов России. Клинические рекомендации «Остеопороз» (ID 87, версия 2021 г., МКБ-10: M81.0, M81.8) // Утверждены Минздравом РФ, 21.04.2021. Источник: https://rass.pro/wp-content/uploads/2024/03/osteoporoz.pdf

2. Kanis J.A., Cooper C., Rizzoli R., Reginster J.Y.; Scientific Advisory Board of ESCEO and IOF. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women // Osteoporosis International. — 2019. — Vol. 30, № 1. — P. 3-44. DOI: 10.1007/s00198-018-4704-5. Источник: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7075835/

3. Sherrington C., Fairhall N.J., Wallbank G.K. et al. Exercise for preventing falls in older people living in the community // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2019. — Issue 1. — CD012424. DOI: 10.1002/14651858.CD012424.pub2. Источник: https://www.cochrane.org/evidence/CD012424_exercise-preventing-falls-older-people-living-community

4. International Osteoporosis Foundation. Epidemiology of osteoporosis and fragility fractures // IOF. — 2024. Источник: https://www.osteoporosis.foundation/facts-statistics/epidemiology-of-osteoporosis-and-fragility-fractures

5. Шнайдер О.В., Беляева Е.А., Белая Ж.Е. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза // Остеопороз и остеопатии. — 2021. DOI: 10.14341/osteo12933. Источник: https://www.osteo-endojournals.ru/jour/article/view/12933

6. Sherrington C., Michaleff Z.A., Fairhall N. et al. Exercise to prevent falls in older adults: an updated systematic review and meta-analysis // British Journal of Sports Medicine. — 2017. — Vol. 51, № 24. — P. 1750-1758. DOI: 10.1136/bjsports-2016-096547. Источник: https://bjsm.bmj.com/content/51/24/1750

7. Kanis J.A., Johansson H., Harvey N.C. et al. A decade of FRAX: how has it changed the management of osteoporosis? // Aging Clinical and Experimental Research. — 2020. — Vol. 32, № 2. — P. 187-196. DOI: 10.1007/s40520-019-01432-y. Источник: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7058597/

Telegram-канал о долголетии

Разборы врачей — раз в неделю, коротко и по делу

Подпишитесь на канал, где врачи объясняют, что реально влияет на здоровье и долголетие. Без воды и продаж в каждом посте.

Подписаться в Telegram →