Варикоз: профилактика, факторы риска и когда идти к флебологу

Варикоз вен: что это за болезнь и почему расширяются сосуды

Поверхностные вены нижних конечностей устроены так, что при нормальной работе клапанов кровь движется по ним строго в одном направлении — снизу вверх, к сердцу. Варикозное расширение нарушает этот порядок: створки клапанов перестают плотно смыкаться, давление в венозном просвете нарастает, и стенка сосуда начинает деформироваться необратимо. Итог — стойкое узловатое выпячивание, которое не исчезнет само по себе.

По данным Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, признаки хронической венозной недостаточности выявляются у 35-40% женщин и 15-20% мужчин трудоспособного возраста. В вертикальном положении давление в поражённых венах достигает 80-90 мм рт. ст. — при физиологической норме 10-15 мм рт. ст. Именно эта постоянная перегрузка разрушает коллагеновые и эластиновые волокна стенки, превращая упругий сосуд в расширенный деформированный канал.

Кратко: варикоз — не эстетическая проблема, а прогрессирующее заболевание соединительной ткани сосудистой стенки. Внутренние изменения опережают видимые узлы на 5-10 лет.

Причины варикоза: наследственность, гормоны и слабость венозной стенки

Почему одни люди до старости сохраняют здоровые вены, а у других болезнь развивается уже в молодости? Единой причины варикоза не существует — в каждом конкретном случае срабатывает свой набор триггеров.

Наследственный фактор занимает первое место по силе влияния. Полногеномное исследование Fukaya E. et al., опубликованное в Circulation в 2018 году, установило 49 хромосомных локусов, ассоциированных с варикозным поражением вен нижних конечностей. Эти локусы кодируют белки, участвующие в синтезе коллагена, ангиогенезе и регуляции воспалительного каскада. На практике это выражается в следующих цифрах (Cornu-Thenard A. et al.): при двух больных родителях личный риск приближается к 89%, при одном — составляет 47% у женщин и 22% у мужчин.

Прогестерон и эстрогены вмешиваются в биомеханику венозной стенки: прогестерон снижает сократимость гладкомышечных клеток, что ведёт к пассивному расширению просвета. Именно поэтому болезнь нередко дебютирует во время беременности, на фоне приёма комбинированных оральных контрацептивов или в период менопаузальной гормональной терапии — даже при отсутствии других факторов риска.

Врождённая слабость соединительной ткани — дефицит коллагена I и III типов — делает стенки вен механически уязвимыми с самого начала. У таких людей параллельно обнаруживаются плоскостопие, гипермобильные суставы и пролапс митрального клапана: всё это грани единого синдрома недостаточности опорных структур.

Повышенная масса тела формирует хронически высокое внутрибрюшное давление, которое препятствует оттоку крови через систему нижней полой вены. По расчётам Thrombosis Research Institute (2021), прибавка каждых 10 кг сверх нормы увеличивает риск клинически значимой хронической венозной недостаточности приблизительно на 35%.

Факторы риска варикоза: пол (женщины — в 1,5-2 раза чаще), профессия, вес и беременность

Что важно знать пациенту: ни один из перечисленных ниже факторов не является однозначным приговором. Однако их накопление существенно ускоряет развитие варикоза и переход к более тяжёлым стадиям.

Профессия и двигательный режим. Икроножная мышца служит биологическим насосом: при активном шаге она выталкивает кровь из глубоких вен голени вверх. Статическое стояние этот механизм отключает. В положении сидя с согнутыми коленями давление в бедренных венах на 20 мм рт. ст. превышает показатели при ходьбе. Таким образом, и продавец, простоявший смену, и программист, просидевший день за монитором, получают сопоставимую венозную нагрузку.

Беременность как особый случай. У предрасположенных женщин первые признаки появляются уже в I триместре — до того, как матка достигает размеров, способных механически сдавить сосуды. Причина — стремительный подъём прогестерона, расслабляющего венозную стенку. К III триместру к гормональному компоненту добавляются механический (сдавление нижней полой вены) и гемодинамический (объём циркулирующей крови возрастает на 40-50%).

Youtube-канал о долголетии

Почему к вечеру «не думается»?

Видео врача — 7 минут. Что стоит за хронической усталостью и туманом в голове, и какие показатели проверить, прежде чем грешить на возраст.

Посмотреть видео на Youtube →

Виды варикоза: сосудистые звёздочки, ретикулярный и варикоз магистральных вен

Флебология классифицирует поражение по калибру вовлечённых сосудов — от капиллярных сеточек до магистральных стволов. Каждая разновидность имеет свою клиническую логику и метод устранения.

Телеангиэктазии — паутинообразные сетки из расширенных капилляров и венул диаметром до 1 мм. Располагаются во внутрикожных слоях, чаще — на бёдрах и голенях. Субъективно могут сопровождаться локальным жжением. По международной шкале CEAP — класс C1.

Ретикулярный тип — подкожные вены диаметром 1-3 мм с синеватым или зеленоватым оттенком. Тоже относятся к C1, однако нередко служат «питающими» сосудами для телеангиэктазий. При склеротерапии их устраняют первыми — иначе звёздочки быстро возвращаются.

Поражение магистральных стволов — расширение большой или малой подкожной вены и разветвлений с диаметром изменённых сегментов более 3 мм. Именно эта разновидность порождает выраженные симптомы, осложняется тромбофлебитом и трофическими язвами. Охватывает классы C2-C6 по CEAP и требует специализированного лечения.

Стадии варикоза по классификации CEAP: от звёздочек до трофических язв

Международная классификация CEAP, пересмотренная в 2020 году при участии Европейского общества сосудистой хирургии (ESVS), — универсальный инструмент стадирования венозных заболеваний.

Без лечения путь от C2 до C3 в среднем занимает 5-10 лет. Однако у 20-30% пациентов темп прогрессирования выше среднего. Классы C4b-C6 — прямое показание к активному вмешательству: дальнейшее выжидание только увеличивает объём поражения.

Варикоз: симптомы, на которые часто не обращают внимания

Симптомы и лечение варикоза — сочетание, которое пациенты начинают искать, как правило, уже при наличии видимых узлов. Между тем первые функциональные нарушения опережают морфологические изменения на годы.

На начальных стадиях (C1-C2) пациент замечает:

• ощущение налитости и давления в икрах, которое усиливается к концу дня и ослабевает в горизонтальном положении;

• жжение или зуд вдоль хода вены — нередко за несколько месяцев до появления видимых расширений;

• ночные мышечные судороги голени — по данным Cochrane Review 2016 года, этот симптом встречается у 56-60% пациентов с хронической венозной недостаточностью;

• преходящую отёчность голеней и лодыжек, полностью спадающую после ночного сна.

При переходе к стадиям C3-C4 добавляются :

• стойкий отёк, который больше не проходит к утру;

• коричневато-бурое окрашивание кожи над медиальной лодыжкой (депозиция гемосидерина из лизированных эритроцитов);

• уплотнение и фиброз подкожной клетчатки (липодерматосклероз) — голень приобретает вид «перевёрнутого конуса»;

• стойкий кожный зуд в зоне лодыжки как ранний предвестник трофической язвы.

Алгоритм «симптом → что проверить»:

Когда идти к флебологу: признаки, при которых нельзя откладывать

Флеболог лечит варикоз — и чем меньше объём поражения на момент первого визита, тем шире выбор малоинвазивных методов и короче период восстановления.

Плановый приём оправдан при:

• обнаружении подкожных вен диаметром более 3 мм;

• повторяющемся давлении и налитости в ногах к вечеру в течение 2-3 недель;

• утренней пастозности голеней, которая проходит в первой половине дня;

• планировании беременности или I триместре при отягощённом анамнезе — превентивная консультация до появления симптомов.

Обратиться в ближайшие 24-48 часов необходимо при:

• болезненном покраснении и уплотнении вдоль варикозной вены (признаки тромбофлебита);

• остром несимметричном отёке конечности (подозрение на ТГВ);

• кровотечении из поверхностного варикозного узла.

Вызов скорой — при:

• одышке, загрудинной боли или кровохарканье у пациента с симптомами ТГВ (возможная ТЭЛА).

Как флеболог диагностирует варикоз: осмотр и УЗДС вен

Протокол обследования, закреплённый в рекомендациях ESVS 2022 года, включает два обязательных компонента: клинический осмотр и ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен.

Во время осмотра врач документирует распределение и протяжённость расширенных сосудов, характер кожного покрова (пигментация, фиброз, эрозии), степень и симметричность отёка, а также проверяет пульс на артериях стопы для исключения ишемического компонента. Клинические функциональные пробы — Тренделенбург, маршевая и другие — дополняют осмотр, однако их диагностическая чувствительность составляет лишь 43-60%.

УЗДС выполняется в вертикальном положении: именно тогда гемодинамические условия воспроизводят реальную нагрузку на клапаны. Метод позволяет измерить диаметр вен, зафиксировать обратный ток крови (рефлюкс), оценить состоятельность клапанных створок и выявить тромботические массы. Чувствительность УЗДС при рефлюксе большой подкожной вены — 95-97%, специфичность — 92-96% (метаанализ Wittens C. et al., 2015). Рефлюкс продолжительностью более 0,5 секунды квалифицируется как патологический.

При нетипичном распределении рефлюкса или подозрении на синдром Мэя-Тёрнера (компрессия левой подвздошной вены) используют КТ- или МР-флебографию.

Как флеболог лечит варикоз: компрессия, склеротерапия, лазер и операция

Лечение варикоза сегодня — это персонализированный выбор среди нескольких доказанных методов. Тактика формируется на основе класса CEAP, диаметра и анатомии рефлюкса, сопутствующей патологии и предпочтений пациента.

Компрессионный трикотаж формирует базу как консервативного, так и послеоперационного ведения. Градуированное давление 20-40 мм рт. ст. в проекции лодыжки компенсирует недостаточность клапанов и поддерживает работу мышечно-венозного насоса. По данным Cochrane Review 2021 года, регулярное ношение трикотажа II класса при C2-C4 достоверно снижает выраженность симптомов и замедляет прогрессирование.

Склеротерапия — введение в просвет сосуда химического агента (полидоканол или натрия тетрадецилсульфат), вызывающего асептическое повреждение эндотелия и последующую облитерацию. Жидкая форма применяется при телеангиэктазиях и ретикулярных венах. Пенная форма под ультразвуковым контролем показана при поражении притоков магистральных стволов. Трёхлетняя эффективность пенного метода при варикозе большой подкожной вены составляет 60-85%.

Эндовенозная лазерная абляция (ЭВЛА) — интраваскулярный световод с длиной волны 1470 или 1940 нм термически разрушает стенку вены, вызывая её стойкую окклюзию. По данным исследования RECOVERY (2020), немедленный технический успех — 97-99%; сохранность облитерации через 5 лет — у 85-90% пациентов.

Радиочастотная абляция (РЧА) реализует тот же принцип термической деструкции через радиочастотный катетер. По данным REACTIV (2019), долгосрочная эффективность сопоставима с ЭВЛА, однако интенсивность болевого синдрома в первые 2 недели после процедуры ниже.

Минифлебэктомия — крючковое удаление варикозных притоков через точечные кожные проколы 1-3 мм под местной анестезией. Выполняется как самостоятельно, так и в сочетании с ЭВЛА или РЧА в рамках одной сессии.

Открытая флебэктомия актуальна при массивном или рецидивном поражении, а также при ограничениях к эндовенозным методам. Согласно обновлению руководства NICE 2023 года, при наличии технических условий приоритет отдаётся малоинвазивным подходам.

У пациентов с трофическими нарушениями или системным воспалительным фоном перед вмешательством может проводиться поддерживающая инфузионная терапия для укрепления сосудистой стенки и коррекции реологических свойств крови. Капельницы для сердца и сосудов в Москве — один из вариантов подобного сопровождения в амбулаторных условиях.

Можно ли вылечить варикоз навсегда и бывают ли рецидивы

Ответ на этот вопрос зависит от того, что считать «лечением». Конкретные изменённые вены — устранить можно радикально. Генетическую предрасположенность и патологическую архитектуру венозной системы — нет. Именно поэтому варикоз остаётся хроническим заболеванием даже после успешной процедуры.

Рецидив — формирование новых варикозных путей через ранее незначимые перфорантные сосуды — по данным наблюдательного исследования EVOLVeS, в течение 5 лет развивается у 15-20% пациентов после ЭВЛА и у 25-40% после открытой флебэктомии. Факторы, снижающие этот риск: полное картирование и устранение всех источников рефлюкса под УЗДС-контролем, постоянная компрессия после процедуры, нормализация массы тела и ежегодный флебологический осмотр.

Профилактика варикоза: движение, контроль веса и компрессионный трикотаж

Профилактика варикоза — это не один универсальный совет, а набор мер с разным уровнем доказательности. Их комбинация работает в двух направлениях: снижает вероятность первичного появления у людей из групп риска и тормозит прогрессирование при уже диагностированных изменениях.

Ходьба и двигательный режим. Каждый шаг задействует икроножную мышцу, которая при сокращении выталкивает до 60 мл крови из глубоких вен голени. ВОЗ (2020) рекомендует не менее 150 минут умеренной аэробной нагрузки в неделю. Наиболее физиологичны для венозного оттока: пешие прогулки, плавание, езда на велосипеде. Силовые тренировки с большими весами в вертикальном положении резко повышают внутрибрюшное давление и нагружают венозную систему нижних конечностей; пациентам с уже выявленными изменениями перед такой активностью необходима консультация флеболога. Тем, кто совмещает интенсивный спорт с профилактикой сосудистого здоровья, капельницы для спорта в Москве помогут поддержать тонус стенок вен и ускорить восстановление после нагрузок.

Масса тела. Поддержание ИМТ в диапазоне 18,5-24,9 кг/м² снижает гидростатическую нагрузку на венозную систему. По шкале Venous Clinical Severity Score, снижение массы тела на 10% у пациентов с ожирением уменьшает выраженность симптомов хронической венозной недостаточности у 28-35% из них.

Компрессионный трикотаж. При наличии факторов риска без явных симптомов применяют трикотаж I класса (15-21 мм рт. ст.): он актуален при беременности, длительных перелётах, стоячей или сидячей работе. При верифицированных изменениях — II класс (23-32 мм рт. ст.) и выше по рекомендации врача. Ключевое условие: надевать с утра, до вставания с постели.

Положение тела. Подъём ног на 15-20 см во время сна снижает давление в дистальных отделах венозной системы. При малоподвижной работе: каждые 45-60 минут — 3-5 минут ходьбы или ритмичные сгибания стопы (15-20 повторений). Поза «нога на ногу» повышает давление в подколенной вене на 7-8 мм рт. ст. и должна быть исключена.

Флебопротекторы. Микронизированная флавоноидная фракция (МОФФ, диосмин + гесперидин) при C2-C4 снижает субъективные жалобы, однако не устраняет морфологические изменения и не заменяет компрессию или эндовенозные процедуры (Cochrane Review 2020).

Профилактика для групп риска: сидячая работа, стоячая работа и беременность

Офисные и удалённые сотрудники

Многочасовое сидение с согнутыми бёдрами и коленями формирует механическое препятствие для венозного оттока. Простейшее и доказанное решение — прерывать сидение на 3-5 минут каждые 45-60 минут: такой режим уменьшает вечерний отёк на 30-40% по сравнению с непрерывным сидением. Подставка для ног (угол в коленном суставе ~90°), ритмичные движения стопой прямо за столом и компрессионные гольфы I класса при наличии предрасположенности — рабочий минимум профилактики.

Если накопленная усталость и сниженный тонус стали постоянным фоном, капельницы при хронической усталости помогают восстановить общий ресурс и поддержать микроциркуляцию.

Работники стоячих профессий

Оптимальная высота каблука — 1,5-3 см: при такой геометрии голеностоп удерживается в положении, при котором икроножная мышца активна при каждом переносе веса. Плоская подошва и каблук выше 5 см одинаково подавляют насосную функцию. После смены: 20-минутная ходьба или 3 подхода по 20 подъёмов на носках — для принудительного «опустошения» венозных депо голени. Компрессионный трикотаж II класса — при диагностированном варикозе; I класса — при субъективных симптомах без структурных изменений.

Беременные женщины

МОФФ противопоказан в I триместре; в период кормления грудью решение о применении флеботропных препаратов принимает врач индивидуально.

Кратко: главное о варикозе

• Варикозное расширение вен нижних конечностей — у 35-40% женщин и 15-20% мужчин трудоспособного возраста.

• Механизм: клапанная недостаточность → хроническая венозная гипертензия → деградация стенки сосуда.

• Генетический фактор формирует 47-89% риска в зависимости от числа больных родителей.

• Классификация CEAP 2020 — международный стандарт стадирования заболевания.

• ЭВЛА и РЧА — технический успех 97-99%; стабильная облитерация через 5 лет — у 85-90%.

• Рецидив за 5 лет: 15-20% после ЭВЛА, 25-40% после флебэктомии.

• Профилактика варикоза: 150 мин аэробной нагрузки/нед, ИМТ < 25 кг/м², компрессионный трикотаж, флебологический контроль раз в 1-2 года.

• Тромбофлебит, острый несимметричный отёк, трофические изменения кожи — обращение к врачу в течение 24-48 часов.

Часто задаваемые вопросы

1. Можно ли полностью вылечить варикоз?
   Удалённые или «закрытые» вены не восстанавливаются, однако заболевание остаётся хроническим. Без коррекции факторов риска возможно появление новых варикозных участков.

2. Когда нужно идти к флебологу?
   При появлении сосудистых «звёздочек», вечерней тяжести в ногах, отёков или видимых расширенных вен. Срочно — при боли, покраснении или резком отёке одной ноги.

3. Чем опасен варикоз, если его не лечить?
   Основные риски — тромбофлебит, тромбоз глубоких вен и трофические язвы. В тяжёлых случаях возможны тромбоэмболические осложнения.

4. Помогает ли спорт и ходьба при варикозе?
   Да. Регулярная ходьба, плавание и умеренная активность улучшают венозный отток и снижают выраженность симптомов, но не устраняют уже сформированные изменения.

5. Нужно ли носить компрессионный трикотаж постоянно?
   Нет. Он используется по показаниям: при факторах риска, беременности, длительных нагрузках или уже диагностированном варикозе — обычно днём, в активный период.

Список литературы

1. De Maeseneer M. G., Kakkos S. K., Aherne T. et al. Editor's Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. — 2022. — Vol. 63, № 2. — P. 184-267. Источник: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35027279/

2. Ассоциация флебологов России, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское общество хирургов, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Национальная ассоциация экспертов по санаторно-курортному лечению. Клинические рекомендации «Варикозное расширение вен нижних конечностей» (версия 2, ID 680_2) // Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. — 2024. Источник: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/680_2

3. Knight S. L., Robertson L., Stewart M. Graduated compression stockings for the initial treatment of varicose veins in people without venous ulceration (Cochrane Systematic Review, 2nd update) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2021. — Issue 7. — Art. No.: CD008819. Источник: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8407251/

4. Martinez-Zapata M. J., Vernooij R. W. M., Simancas-Racines D. et al. Phlebotonics for venous insufficiency (Cochrane Systematic Review) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2020. — Issue 11. — Art. No.: CD003229. Источник: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33141449/

5. NICE Clinical Guideline CG168. Varicose Veins: Diagnosis and Management. — National Institute for Health and Care Excellence, 2013 (последний пересмотр: 2023). Источник: https://www.nice.org.uk/guidance/cg168

6. Fukaya E., Flores A. M., Lindholm D. et al. Clinical and Genetic Determinants of Varicose Veins // Circulation. — 2018. — Vol. 138, № 25. — P. 2869-2880. Источник: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6400474/

7. Lurie F., Passman M., Meisner M. et al. The 2020 Update of the CEAP Classification System and Reporting Standards // Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. — 2020. — Vol. 8, № 3. — P. 342-352. Источник: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32113854/

Telegram-канал о долголетии

Разборы врачей — раз в неделю, коротко и по делу

Подпишитесь на канал, где врачи объясняют, что реально влияет на здоровье и долголетие. Без воды и продаж в каждом посте.

Подписаться в Telegram →